Прашалник за крводарители

ПРАШАЛНИК ЗА ДАРИТЕЛОТ НА КРВ/СОГЛАСНОСТ ЗА ДАРУВАЊЕ КРВ

Почитувани дарители,

При секое дарување крв, примерок од Вашата крв лабораториски се тестира на присуство на трансфузиски трансмисивни инфекции (ТТИ), како што се: Хепатитис Б, Хепатистис Ц, ХИВ и сифилис. И покрај лабораториските тестирања, постои можност од нивно пренесување на пациентот преку трансфундираната крв поради постоење на “период на прозорец” во кој инфекцијата со постоечките тестови не може лабораториски да се открие.

Ве молиме прочитајте го внимателно прашалникот и одговорете на сите прашања искрено, бидејќи истите се важни за заштита на Вашето здравје, како и за максимална безбедност на лицето/пациентот кое ја прима Вашата крв.

Некои лица поради своето социјално однесување имаат зголемен ризик, можат самите да се заразат, а потоа преку нивната дарувана крв да заразат и други лица-пациенти. Поради тоа не смеат никогаш да даруваат крв.

Лица со зголемен ризик се:

  • Зависници од алкохол или дрога
  • Лица кои често менуваат сексуални партнери/имаат непостојани партнери, лица кои даваат сексуални услуги, МSМ
  • Лица кои плаќаат за сексуални услуги
  • Лица кои се ХИВ позитивни
  • Лица кои престојувале во В. Британија од 1980 до 1996 година подолго од 6 месеци.

До колку се сомневате или сте припадник на некоја од наведените групи лица со зголемен ризик, Ве молиме да не дарувате крв. Бесплатно и анонимно тестирање за ХИВ се врши во Клиниката за инфективни болести и во Институтот за јавно здравје. Пред да пристапите кон дарување и сметате дека постои некаков ризик, разговарајте со лекарот кој Ве прегледува или дојдете во Советувалиштето за дарители. Институтот за трансфузиона медицина гарантира за доверливоста на Вашите податоци.

Име и презиме
Адреса
Телефон
e-mail
Дали денес се чувствувате здрави?
Дали денес имате настинка, грип, болно грло, температура, инфекција или алергија?
Дали во последните 3 дена сте земале некои лекови (вклучувајќи и аспирин)?
Дали во последните 3 дена сте ги лекувале забите?
Дали во последните 3 месеци сте примиле било каква вакцина или серум?
Дали во последните 6 месеци сте имале хируршки зафат?
Дали од минатото дарување крв или во изминатите 12 месеци сте имале :
– операција или некои сериозни медицински испитувања?
– дупчење или тетоважа на кожата, акупунктура (од неовластено лице)?
– случајна повреда (убод) со игла и/или контакт на слузницата со туѓа крв?
– примале трансфузија?
– вакцинација против рабиес (беснило)?
– дали сте биле изложени на жолтица (во фамилијата или на работа)?
за жени: Дали сте биле бремени во последната година?
Дали сте земале лекови кои содржат izotretinoin (Roaccutane), etretinat, (Tegison R), aciretin (Neotigason ), finastridom(Proscar R, Proprecia)?
Дали сте лекувани со екстракт на човечка хипофиза?
Дали сте имале пресадување на тврдата мозочна обвивка?
Дали сте имале пресадување на рожницата на окото?
Дали сте боледувале од некоја сериозна болест како:
жолтица, маларија, туберкулоза, ревматска грозница
срцеви болести, висок/ низок крвен притисок
алергија, астма
грчеви (конвулзии ) или нервни болести
хронични болести како: шеќерна болест (инсулин зависна), хроничен бронхит, малигни заболувања или чир на желудникот
токсоплазмоза
бруцелоза
Дали сте доволно информирани во врска со ХИВ/ СИДА, жолтиците Б, Ц?
Дали сте примале/примате дрога во вена?
Дали сте примале/примате пари или дрога за сексуален однос?
Дали имате хемофилија или сте имале сексуален однос со лице кое има хемофилија?
за мажи: Дали до сега сте имале однос со друг маж?
за жени: Според Вашето сознание, дали било кој маж со кој сте имале сексуален однос во изминатите 12 месеци имал однос со друг маж?
Дали во изминатите 12 месеци сте имале сексуални контакти со некој кој:
– е ХИВ позитивен или имал жолтица?
– венски прима или примал дрога?
– примал или прима пари или дрога за сексуален однос ?
Дали познавате некој кој имал Creutzfeldt-Jokob-ова болест (кравско лудило или спонгиоформна енцефалопатија ?
Дали сте имале некоја полово пренослива болест ?
Коментари
(Ваши предлози, мислења или забелешки за унапредување на крводарителството) – опционално.
Доколку сакате да закажете термин наведете која дата и во колку часот
Сите прашања ги сфатив целосно.
Свесен сум дека давањето лажен одговор е сериозна работа и може некому да му наштети.
Се согласувам да не дарувам крв доколку постои шанса со мојата крв да се пренесе вирус на СИДА.
Се согласувам мојата крв да биде тестирана за СИДА, жолтица и сифилис заради сигурност на примателот.
Доколку има позитивен резултат, се согласувам да ми биде соопштен во доверливост и дека ќе биде пријавен согласно законот за заразни болести.
Се согласувам да се јавам во Републички завод за трансфузиологија, доколку после дарувањето се решам мојата крв да не биде употребена за лечење.

Согласен сум доброволно да дарувам крв.