Pyetësor për dhuruesit e gjakut

Ju lutemi, të gjitha pyetjeve t’i përgjigjeni sinqerisht (duke zgjedhur njërën nga përgjigjet e ofruara), për arsye se të njëjtat janë të nevojshme për ruajtjen e shëndetit Tuaj, si dhe për siguri maksimale të personit, i cili pranon gjakun Tuaj. Shpresojmë se këto pyetje do t’ju ndihmojnë të merrni vendim për dhurim apo eventualisht për vetë – përjashtim. Shërbimi i mjekësisë i transfuzionit garanton fshehtësinë e të dhënave!

Emri dhe mbiemri
Adresa
Telefoni
e-mail
A ndiheni sot të shëndetshëm?
A keni sot ftohje, grip, fyt të sëmurë, temperaturë, infeksion apo alergji?
A keni marrë ndonjë ilaç në 3 ditët e fundit, (duke përfshirë edhe aspirinën)?
A i keni mjekuar dhëmbët në 3 ditët e fundit?
A keni pranuar çfarëdo vaksine apo serum në 3 muajt e fundit?
A keni pasur ndërhyrje kirurgjike në 6 muajt e fundit?
Që nga dhurimi i fundit apo në 12 muajt e fundit, a keni pasur:
– operacion apo ndonjë ekzaminim serioz mjekësor?
– shpuarje apo tatuazh në lëkurë, akupunkturë (nga ndonjë person i paautorizuar)?
– lëndim të rastit (shpuarje) me gjilpërë dhe/apo kontakt të mukozës me gjak të huaj?
– pranuar transfuzion?
– vaksinë kundër rabiesit (tërbimit)?
– A keni qenë të ekspozuar ndaj verdhëzës (në familje apo në punë)?
Për femrat: A keni qenë shtatzëna vitin e fundit?
A keni marrë ilaçe të cilët përmbajnë isotretinoin (Roaccutane), etretinat, (Tegison R), aciretin (Neotigason ), finastridom (Proscar R, Proprecia)?
A jeni shëruar me ekstrakt të hipofizës humane?
A keni pasur transplantim të cipës së fortë trunore?
A keni pasur transplantim të kornesë së syrit?
A keni vuajtur nga ndonjë sëmundje serioze si:
verdhëza, malaria, tuberkulozi, ethet reumatike
sëmundje të zemrës, tension të lartë/ulët të gjakut
alergjia, astma
ngërçi (konvulsione) apo sëmundje nervore
sëmundje kronike si: sëmundja e sheqerit (me varësi të insulinës), bronhitisi kronik, sëmundjet malinje apo ulçera në stomak
toksoplazmoza
bruceloza
A keni njohuri të mjaftueshme në lidhje me HIV/AIDS, verdhëzat B, C?
A keni pranuar/pranoni drogë në venë?
A keni pranuar/pranoni të holla apo drogë për marrëdhënie seksuale?
A keni hemofili apo keni pasur marrëdhënie seksuale me person i cili ka hemofili?
Për meshkuj: Gjer më tani, a keni pasur marrëdhënie me mashkull tjetër?
Për femra: Sipas njohurive tuaja, cilido mashkull me të cilin keni pasur marrëdhënie seksuale në 12 muajt e fundit, a ka pasur marëdhënie me mashkull tjetër?
A keni pasur, në 12 muajt e fundit, kontakte seksuale me ndonjërin i cili:
– Është HIV pozitiv apo ka pasur verdhëzë?
– Ka pranuar apo pranon drogë në venë?
– Ka pranuar apo pranon të holla apo drogë për marrëdhënie seksuale?
A njihni dikë i cili ka pasur sëmundjen e Creutzfeldt-Jokob – it (lopët e çmendura apo encefalopatia spongioforme?
A keni pasur ndonjë sëmundje seksualisht të transmetueshme?
Komente
(Propozimet tuaja, mendimet dhe vërejtjet për avansimin e dhurimit të gjakut) – zgjedhore.
Nëse dëshironi të përcaktoni takim, përcaktoni datën dhe orën
Të gjitha pyetjet i kuptova plotësisht.
Jam i vetëdijshëm se dhënia e përgjigjes së rrejshme është çështje serioze dhe mund ta dëmtojë dike.
Pajtohem të mos dhuroj gjak nëse ekziston mundësia me gjakun tim të bartet virusi i AIDS.
Pajtohem që gjaku im të tetsohet për AIDS, verdhëz dhe sifilis për shkak të sigurisë të pranuesit.
Nëse rezultati është pozitiv, pajtohem të jem i informuar në mënyrë konfidenciale dhe se ai do të raportohet në përputhje me Ligjin e sëmundjeve ngjitëse.
Pajtohem të paraqitem në Entin Republikan të Transfuziologjisë, nëse pas dhurimit vendosi që, gjaku im të mos përdoret për shërim.

Pajtohem të dhuroj gjak vullnetarisht